DESMISTIFICANDO A URODINÂMICA

Dr. Carlos Bayma*

Introdução

A Urologia é realmente uma especialidade sui generis. Até hoje muitos pensam que o profissional desta área é um "ginecologista de homens". Esta desinformação, longe de atingir apenas às classes menos favorecidas, está disseminada, surpreendentemente, em todas elas. Não é raro encontrar pessoas de nível superior, sócio-economicamente bem posicionadas, estranhando que o urologista preste atendimento também a mulheres.

Em parte, a responsabilidade por esta desinformação é da própria classe médica, em particular do especialista, que, muitas vezes, desconhece o arsenal preventivo, diagnóstico e terapêutico de sua área, abstendo-se de orientar os seus pacientes e de divulgá-los à classe médica. Métodos ultrapassados, superados por novas técnicas e formas de tratamento, ainda são largamente utilizados em prejuízo do paciente e, porque não dizer, do próprio profissional e de sua classe. A outra parte da responsabilidade é, sem dúvida, de origem estrutural. Em um país onde as mínimas condições de saúde, educação, moradia, segurança, saneamento básico e trabalho são encaradas como supérfluas, seria muito esperar que culturalmente a população fosse bem informada.

O que fica claro é que não há, neste país, nenhum organismo, conselho, sociedade ou entidade que efetivamente incentive ou, até mesmo, obrigue o médico a se manter atualizado, senão sua própria consciência, interesse ou vaidade. Muitas vezes o orgulho ou a experiência adquirida ao longo dos anos de labor, transforma-o em "auto-suficiente", superestimando sua capacidade e o impedindo de se manter atualizado.

Um exemplo disto é o descaso em relação aos paciente com disfunções miccionais de origem neurológica em nosso Estado. Chega a ser vergonhosa, e porque não dizer trágica, a forma empírica como os mesmos são tratados. Pacientes portadores de paraplegia, tetraplegia, tumores do sistema nervoso, mielodisplasias, acidentes cérebro-vasculares, neuropatias diabéticas e tantas outras afecções neurológicas, têm seus aparelhos urinários danificados, muitas vezes de forma irreversível, por simples desinformação médica, que, na melhor das hipóteses, configura-se omissão.

Este tipo de paciente necessita, urgente e permanentemente, de acompanhamento multidisciplinar. Equipes bem treinadas de neurologistas, urologistas, ortopedistas, fisiatras, clínicos, fisioterapeutas, psicólogos e fonoaudiólogos são fundamentais na recuperação e readaptação física e psicológica do mesmo, reintegrando-o à vida. Não é mais possível admitir, por exemplo, que pacientes portadores de lesões medulares tenham seus rins gradativa e irreversivelmente comprometidos, em virtude de refluxo vésico-ureteral. Esta condição pode ser causada por bexiga de alta pressão, consequente a um dissinergismo vésico-uretral neurologicamente explicável, as mais das vezes satisfatoriamente contornável clinicamente, a ponto de preservar indefinidamente a sua função renal. Por estas razões é que uma sub-especialidade da Urologia, conhecida por Neuro-Urologia, começa a despontar em nosso meio, embora tenha mais de três décadas de vida, tendo como um de seus pilares a Avaliação Urodinâmica.

O urologista atual não pode dispensar, de forma alguma, os conhecimentos neurológicos, especialmente aqueles relativos ao trato urinário, sob pena de adotar o empirismo como prática habitual na terapêutica de seus pacientes. Faz-se absolutamente necessário que a Neuro-Urologia assuma o devido lugar no arsenal preventivo-terapêutico do urologista que se propõe a ser moderno, sem ser considerada uma panacéia, solucionadora de todos os problemas ou, muito menos, um bicho-papão, complicado ou incompreensível.

O que é Urodinâmica?

Um dos pilares da Neuro-Urologia é um método complementar de diagnóstico, conhecido por Avaliação Urodinâmica, Estudo Urodinâmico ou simplesmente Urodinâmica. Consiste no estudo funcional do trato urinário baixo, compreendendo as fases de enchimento e esvaziamento vesicais, avaliados pela medidas das pressões vesical, uretral e abdominal. Delicadas sondas introduzidas na bexiga, uretra e ampola retal, são conectadas a transdutores de pressão calibrados em centímetros de água (cmH2O). As informações pressóricas da cada compartimento são transmitidas simultaneamente e em tempo real por esses transdutores a um processador que envia os dados, na forma de gráficos, a uma tela de vídeo de um computador. Este contém previamente o software do Estudo Urodinâmico, fornecido pelo fabricante. Existe também um outro tipo de transdutor, denominado urofluxômetro, trabalhando no sistema de célula de carga, que avalia, de forma independente ou simultânea aos outros transdutores, o fluxo urinário e o volume urinado. Complementando, dispomos ainda de eletrodos, que podem ser de superfície ou profundos, conectados a um receptor de atividade elétrica (em mV), que avalia o funcionamento do esfíncter uretral estriado (voluntário, distal ou externo), nas diversas fases do exame, particularmente durante a micção.

O pré-exame

Uma vez solicitado o exame, cabe ao médico solicitante informar o objetivo deste e orientar, de preferência superficialmente, de que modo é feito. Ao paciente não portador de incontinência urinária, recomenda-se chegar à clínica com bexiga cheia. Aos incontinentes, chegar à clínica com antecedência ao horário marcado, para proceder ao enchimento vesical, até quando suportável. O esvaziamento prévio da ampola retal é recomendável e facilita o exame. Para crianças abaixo de 10 anos, orientar pais ou responsáveis para entrar em contato direto com o médico realizador, para que o mesmo possa programar um maior tempo na agenda, exigido na maioria desses casos. Embora a incidência de infecção urinária provocada pela urodinâmica seja baixo, oscilando entre 1,5 a 5%, a antibioticoprofilaxia fica a critério médico. Torna-se obrigatória em pacientes com suspeita de infecção urinária, diabéticos, debilitados, imunodeprimidos, portadores de valvulopatias ou de próteses valvulares. Cabe ao médico realizador receber o paciente com tranqüilidade e segurança, deixando-o o mais confortável possível. Explicar, quando necessário ou possível, todas as fases do exame e realizar uma anamnese dirigida seguida de exame físico, se achar conveniente ou importante para o diagnóstico. O paciente deve ser inquirido obrigatoriamente sobre fatores, condições ou antecedentes que reconhecidamente afetem a função miccional, tais como: diabetes, hipertensão arterial, neuropatias, passado de acidente vascular cerebral, traumatismo raquimedular, traumatismo crânio-encefálico, passado de tuberculose, uso de medicamentos (diuréticos, psicotrópicos, hipotensores arteriais, anticolinérgicos, colinomiméticos, hormônios, anti-agregantes plaquetários, etc.), cirurgias anteriores, atividade sexual, paridade, abortos, menstruação, climatério, menopausa, neuroses e psicoses. Com a finalidade de evitar risco de sangramento, inquirir sempre sobre doenças como hemofilia e insuficiência hepática e o uso de anti-agregantes plaquetários ou anticoagulantes.

Especial atenção merecem os portadores de lesão medular acima de T6, que podem apresentar, principalmente durante a fase de enchimento, uma intercorrência potencialmente grave. Trata-se da disreflexia autonômica que consiste na hiperatividade simpática em resposta à estimulação abaixo do nível da lesão (no caso distensão vesical ou elevada pressão do detrusor), resultando em elevação da pressão arterial, sudorese excessiva e, posteriormente, bradicardia. Em casos extremos, se esta estimulação não for suprimida, pode ocorrer hemorragia cerebral ou mesmo morte.

O exame propriamente dito

Fundamentalmente divide-se em 5 partes (Urofluxometria, Cistometria, Estudo Miccional, Eletromiografia e Perfil Pressórico Uretral), embora nem sempre seja necessário a realização de todas. Dependendo do caso, uma boa combinação destas fases, reduz sensivelmente o tempo de exame, sem prejuízo do diagnóstico.

O exame inicia-se com a Urofluxometria, que é a representação gráfica da medida do fluxo e volume urinários em um determinado intervalo de tempo. O paciente urina dentro de um recipiente colocado sobre o fluxômetro, em posição ortostática (homens) e sentada (mulheres), tendo como pré-requisito forte desejo miccional. Fornece as seguintes informações: fluxo máximo (em ml/s), fluxo médio (em ml/s), tempo de fluxo (em s), tempo até fluxo máximo (em s), volume urinado (em ml), resíduo pós miccional [opcional] (em ml) e aspecto da curva de fluxo (normal, achatada, superfluxo, intermitente, prolongada, irregular, combinadas ou não entre si). Também pode-se avaliar se houve perda urinária com a tosse ou uso de manobras de esvaziamento. Isoladamente não tem um grande valor diagnóstico, entretanto auxilia sobremaneira na condução de alguns casos e no acompanhamento clínico de tratamentos já instituídos, tais como: prostatectomia, RTUP, hipertermia prostática, orquiectomia, uretrotomia interna, uretroplastia, dilatação uretral e uso de medicamentos (anti-androgênico, inibidor da 5-alfa-redutase, bloqueador a1a-adrenérgico, colinomimético, anticolinérgico, etc.).

Em seguida, o paciente é colocado sobre a mesa urológica, em posição de litotomia. Iniciar-se a 2a parte do exame, denominada Cistometria. Também conhecida como cistomanometria, cistometria de infusão, cistometria de enchimento ou cistometria I. Com o paciente em posição, realiza-se a assepsia da área pubo-genital, geralmente utilizando Povidineâ ou Clorohexâ. Com o auxílio de lidocaína geléia, introduz-se duas sondas uretrais de pequeno calibre (4, 6 ou 8fr) e mede-se o resíduo pós-miccional. Uma delas é acoplada ao transdutor de pressão vesical e a outra, destinada a infusão de soro fisiológico a 0,9%. Ambas devem ser fixadas com Microporeâ à face interna da coxa ou aos grandes lábios, na mulher, e à glande, nos homens. A próxima etapa compreende a sondagem retal com nelaton 10 ou 12fr com balão em sua extremidade (confeccionado com preservativo ou dedo de luva), que possa conter aproximadamente 20 ml de líquido, acoplada ao transdutor de pressão abdominal. Esta deve ser fixada na face interna da coxa, também com Microporeâ. Neste momento, escolhe-se a posição em que o enchimento será realizado (supina, sentada ou ortostática), de acordo com a necessidade e condições do paciente. Preferencialmente, particularmente nos casos de incontinência urinária, esta fase deverá ser realizada em ortostatismo. Iniciamos a infusão vesical de SF a uma velocidade que poderá variar de 10 a 100 ml/min. Ao mesmo tempo inicia-se o registro gráfico das pressões vesical (PV), abdominal (PA) e detrusora (PD), sendo esta última uma pressão virtual, resultado da diferença entre PV e PA. A partir desse instante, toma-se nota de todos os eventos que possam ocorrer e em que condições e intensidade ocorrem, até que o paciente refira forte desejo miccional. Isto inclui: desejo miccional inicial, perda urinária, contrações não inibidas (involuntárias), dor vesical, uretral ou lombar, calafrios, urgência miccional, etc. O enchimento vesical deverá ser encerrado quando houver: forte desejo miccional, perda urinária por contração não inibida (que não permita a continuação do exame), dor vesical/uretral/lombar ou elevada pressão intravesical (pelo risco de refluxo vésico-ureteral). Ao final desta fase obtém-se as seguintes informações: capacidade, sensibilidade, complacência e tônus vesicais. Presença ou ausência de instabilidade detrusora (contrações não inibidas), presença ou ausência de perda urinária, tipo e grau de perda urinária (de esforço, por contrações não inibidas, por transbordamento, por baixa complacência vesical, por insuficiência esfincteriana, etc.) e o padrão pressórico vesical.

Para iniciar o Estudo Miccional, também denominado cistometria miccional, cistometria de esvaziamento ou estudo fluxo/pressão ou cistometria II, basta apenas retirar a sonda de infusão e colocar o paciente na sua posição habitual de micção. Pede-se ao mesmo que, dentro das possibilidades, urine da forma como faria em sua própria casa. Nesta fase seleciona-se os canais de pressão correspondentes aos transdutores vesical e abdominal, simultaneamente ao registro de fluxo/volume (urofluxometria). Obtém-se diversas informações, tais como: pressões antes, durante e após a micção (contratilidade detrusora), característica do fluxo urinário, resíduo pós-miccional e sua percentagem em relação a capacidade vesical, resistência uretral, reserva detrusora (capacidade de recuperação vesical), manobras de esvaziamento (ausentes, valsalva, credè e estimulação suprapúbica) e a classificação do estudo em não obstruído, dúvida ou obstruído de acordo com o Normograma de Abrams-Griffiths (AG). Diferente da fase anterior, que é por demais subjetiva, esta fornece dados bastante concretos a cerca do esvaziamento vesical e da função esfincteriana.

Tanto nesta fase, quanto na anterior, pode-se ter simultaneamente associado o emprego da Eletromiografia de esfíncter uretral externo, útil nos diagnóstico de dissinergia detrusor-esfincteriana, condição razoavelmente comum em certos tipos de neuropatias, particularmente as que causam comprometimento medular. Requer a colocação perineal, para-uretral ou retal de eletrodos de superfície (contato) ou agulha (profundo), com o intuito de captar a atividade elétrica do esfíncter uretral externo, observando seu sinergismo ou não com o detrusor.

Por fim, o Perfil Pressórico Uretral, em passado recente exaustivamente usado para classificar a função uretral. Pode ser medido de forma passiva (estática) ou ativa (dinâmica). Fornece dados sobre o grau de fechamento uretral em repouso e sob esforço e o segmento uretral efetivamente participante da continência urinária. Na forma de medição passiva, com paciente em repouso, uma sonda uretral modificada com quatro furos cardinais próximos à sua ponta, é introduzida na bexiga e tracionada com velocidade constante até o exterior, ao mesmo tempo em que há infusão de líquido a uma velocidade pré-determinada. Esta sonda fica conectada a um transdutor de pressão, e a medida que os quatro furos percorrem a uretra, o registro informa a pressão em cada segmento. Na forma ativa, um catéter de membrana é posicionado em um determinado segmento uretral e fixado externamente, permanecendo imóvel, enquanto o paciente participa ativamente através de manobras (valsalva, tosse, etc.). Pode ser feito concomitantemente com a medida de pressão vesical, sob "stress". Na realidade, o perfil uretral tem pouco valor diagnóstico e prognóstico. Cada vez mais em desuso, presta-se bem, ainda, para avaliação de pressão máxima de fechamento e comprimento funcional apenas em pacientes com insuficiência esfincteriana, como, por exemplo, na incontinência urinária pós-prostatectomia e na insuficiência esfincteriana uretral intrínseca na mulher.

O pós-exame

Por tratar-se de um exame invasivo, porém de baixa morbidade, alguns eventos podem ocorrer e devem ser avisados aos pacientes. A maioria destes apresentam disúria e aumento da freqüência urinária, que habitualmente regridem de 12 a 48 horas após o exame. Alguns, principalmente os que apresentam obstrução prostática, prostatite, infecção urinária ou tumor vesical, podem apresentar sangramento uretral, via de regra pequeno e auto-limitado. Em casos mais raros, particularmente os que envolvem idosos, debilitados, imunodeprimidos ou com infecção urinária prévia, podem ocorrer sintomas ou sinais de bacteremia (febre, calafrios, astenia, inapetência, náusea, vômitos e cefaléia) que, muito raramente, podem evoluir para septicemia, se medidas terapêuticas adequadas e em tempo hábil não forem tomadas. Na nossa prática conhecemos apenas dois casos desses em aproximadamente 5.000 urodinâmicas já realizadas até setembro/97, ambos diabéticos que, por iniciativa própria, não fizeram uso do antibiótico prescrito, sonegando esta informação ao médico.

Interpretando o exame: o que é preciso?

Se você ainda é um daqueles que tem pavor da Urodinâmica, no mínimo terá as seguintes informações funcionais sobre a bexiga e uretra: padrão urinário, resíduo pós-miccional, capacidade, complacência, contratilidade, tônus, sensibilidade, estabilidade, continência, instabilidade e o tipo, incontinência e o tipo e o padrão pressórico, embora pouco saiba como utilizá-las em benefício de seus pacientes.

Se tem algum conhecimento de Neuro-Urologia e baseando-se nas informações acima, conseguirá agrupá-las numa hipótese diagnóstica plausível e tratará com sucesso apenas alguns dos seus casos. No entanto, se seu conhecimento nesta área é sólido, associado ao conhecimento dos mecanismos de ação das drogas que atuam no trato urinário baixo, certamente a maioria dos seus tratamentos serão satisfatórios. E se, além de tudo isso, for um cirurgião dedicado, habilidoso, atualizado e prudente, considere-se um urologista completo no que se refere ao tratamento de disfunções vésico-uretrais neurogênicas ou não.

Portanto, para que haja um boa e segura interpretação do exame, com consequente tratamento adequado, faz-se necessário adquirir conhecimentos sólidos sobre histologia, fisiologia e anatomia do trato urinário baixo e estar bem íntimo das patologias que afetam o armazenamento e esvaziamento vesicais.

Concluindo

A Avaliação Urodinâmica é um método complementar de diagnóstico valioso quando bem indicado. Não pode, não deve e não substitui uma boa anamnese e um cuidadoso exame físico. Apenas complementa e confirma ou afasta hipóteses diagnósticas e, em alguns casos, revela o prognóstico. É demorado, repetitivo, complexo e muitas vezes, para o paciente, deveras constrangedor. Porém compensador, por tratar-se do único exame puramente funcional do trato urinário baixo que oferece uma gama variada de informações. Certamente para o paciente não é nada agradável expor sua intimidade, mesmo que por apenas 30 ou 40 minutos, para estranhos (no caso, médico e auxiliares), principalmente se não se estabeleceu empatia. Mais do que qualquer outro exame, a Avaliação Urodinâmica necessita sobremaneira de uma boa relação médico-paciente, pois sabe-se que o fator emocional tem considerável influência na função miccional. Sabendo quando indicar e como interpretar, o médico terá em suas mãos uma importante arma no diagnóstico, prevenção e controle clínico dos males que atingem o trato urinário inferior e, indiretamente, o superior.

* Urologista pós-graduado em Urodinâmica pelo Depto. de Neuro-Urologia da AACD - Associação de Assistência à Criança Defeituosa (São Paulo-SP), pela Uroclínica do Hospital Indianópolis (São Paulo-SP) e pelo Depto. de Urodinâmica da Casa de Saúde Campinas - (Campinas-SP); Sócio-fundador da Unidade Urológica de Pernambuco (UNIURO); Sócio-fundador do Grupo de Urologia de Pernambuco (URO-ÁVILA) e Fundador do Centro de Neuro-Urologia e Urodinâmica do Recife (MEGA - Médicos Especializados-Grupo Associado); Editor do jornal Urodinâmica Hoje.