Hipospádia

1 - O que é Hipospádia?

É uma malformação congênita, caracterizada pela abertura anormal do orifício por onde sai a urina (meato urinário), em diferentes locais na parte de baixo (face ventral) do pênis, ou mais raramente na bolsa escrotal.
Na maioria dos casos é acompanhada por uma alteração da pele (prepúcio) que recobre a glande (cabeça do pênis), sendo que o prepúcio que passa a ter o formato de um capuz.
Em alguns casos, ao ficar ereto o pênis apresenta curvatura para baixo, em direção à bolsa escrotal.

2 - É freqüente os meninos nascerem com hipospádia?

A hipospádia ocorre em até 1: 500 da população masculina. Dentre os meninos que nascem com hipospádia 75% deles terão as formas distais, cujo tratamento cirúrgico é menos complicado, com maior probabilidade de sucesso na primeira cirurgia.

Figura 1 - Variações na posição do meato uretral em crianças com hipospádia

Figura 2 - A) Hipospádia anterior ou distal, B) Hipospádia medio-peniana, C) Hipospádia posterior ou proximal

Em 12 a 20% dos pacientes temos antecedentes familiares de hipospádia.
Aproximadamente 10% dos meninos com Hipospádia também terão testículos fora da bolsa escrotal (Criptorquia), necessitando investigação diagnóstica e tratamento cirúrgico.
Também é freqüente a ocorrência de Hérnias inguinais.

3 - Quais são as causas da Hipospádia ?
	Esta malformação ocorre por múltiplos fatores, podendo ser genético (Ex.: Sindrome de Reifenstein) e/ou hormonal (Exemplo: deficiência da enzima "5-alfa-redutase", ou deficiência de receptores hormonais a nível celular do pênis). O encurvamento distal persistente (chordee) é devido a falta de desenvolvimento normal do corpo esponjoso que envolve a uretra.

5 – Qual é o tratamento ideal para a Hipospádia ?

O tratamento começa logo após o nascimento, evitando a circuncisão, pois o prepúcio (pele que recobre o pênis) é essencial para a reconstrução do pênis. Em alguns casos selecionados há necessidade de tratamento hormonal pré-operatório.
Na maioria dos casos o tratamento cirúrgico é realizado numa única cirurgia, com hospitalização mínima após minuciosa explicação para a família (e para o paciente, se ele tiver mais de 2 anos). A idade ideal para a cirurgia é entre os 6 e 18 meses de vida, diminuindo o risco de trauma emocional.
Esta correçào cirúrgica é tecnicamente difícil, e deve ser realizada por cirurgiões com grande experiência. Existem mais de 300 técnicas cirúrgicas descritas para correção das diversas variantes de hipospádia, e a escolha da técnica mais adequada dependerá do tipo de hipospádia que o seu filho apresenta, e da experiência do cirurgião.

7- Não precisa fazer alguns exames antes da cirurgia ?

Nos meninos que tiveram infecção urinária no 1^º ano de vida ou que tem a forma proximal de hipospádia serão pesquisadas as malformações urinárias associadas, no mínimo com uma ecografia abdominal e um Rx da bexiga denominado Uretrocistografia Miccionnal.
Em todos os pacientes serão realizados exames laboratoriais de rotina no pré-operatório para confirmar que o seu filho está em boas condições clínicas para a cirurgia.
O pediatra o avaliará e confirmará que ele apresenta boas condições clínico-laboratoriais para a cirurgia.
Uma avaliação pré anestésica na tarde do dia anterior à cirurgia servirá para orientar os pais, e confirmar que a criança tem condições anestésicas satisfatórias.

8- E quais são as complicações mais freqüentes ?

20 – 40% necessitam reoperações, por vazamentos (fístula), estreitamentos (estenose) ou necrose na nova uretra.
Infecções urinárias
Alterações psicológicas (insegurança, baixa-estima, ....)

As cirurgias complementares para correção destas complicações deverão ser feitas com intervalo entre elas de no mínimo 6 a 9 meses.
O resultado estético definitivo lembra o de uma circuncisão, e só ocorre após 12 meses da cirurgia, mas sofre alterações, melhorando seu aspecto durante a puberdade. Os meninos frequentemente preferem dizer que foram circuncidados, "operados de fimose".

9 - Como os pais podem preparar o filho para a cirurgia ?

a) Em primeiro lugar os pais devem receber do cirurgião orientações que lhes permitam conhecer como será realizada a cirurgia, para que eles se sintam seguros e possam transmitir esta segurança para seu filho.

b) NÃO MENTIR , NEM ESCONDER do paciente o que será realizado, mas também não entrar em detalhes que ele não possa compreender, ou que possam assusta-lo. Exemplo: evitar o uso das palavras "cortar", "tirar fora", ...

c) Mostrar para o paciente as VANTAGENS da cirurgia que ela compreende. Exemplo: poderá urinar de pé sem molhar o tênis, facilitará a higiene do pênis, ficará com o pênis parecido com o do parente ou amigo que foi circuncidado ou operado de fimose.

d) DIMINUIR o "medo do desconhecido" - demonstrando amor, segurança, respondendo honestamente todas as perguntas feitas, e levando-o, se possível, a visitar e conhecer antecipadamente o hospital onde será realizado a cirurgia.

10 - Os pais podem assistir a cirurgia ?

Nos meninos acima de 6 a 12 meses de idade é importante que um dos familiares permaneça junto até que ele durma, para que o paciente se sinta confiante. Em alguns hospitais é permitida e incentivado a permanência do pai e/ou da mãe ao lado da criança durante a indução anestésica.

Durante o ato cirúrgico no entanto não é permitido, por não ser necessário, para diminuir os risco de infecção, e evitar transtornos a rotina da sala cirúrgica.

Na Sala de Recuperação Pós-Anestésica, os pais podem e devem permanecer ao lado do filho, tranqüilizando-o, e auxiliando-o a se alimentar após estar bem acordado.

No quarto, se necessário a internação hospitalar, os pais devem permanecer com o filho, e ele pode receber visitas dos parentes e amigos.

11 - Como é feita a cirurgia ?
	Nas formas mais distais o tratamento cirúrgico poderá ser feita de Ambulatório. Isto quer dizer que o paciente não precisa ficar internado, não precisa dormir, passar a noite num quarto do hospital, evitando assim uma maior separação do ambiente familiar, e diminuindo os riscos de infecção hospitalar, e os custos da cirurgia. Quanto a técnica cirúrgica, e o local da incisão cirúrgica, isto varia conforme a idade do paciente, o tipo de hipospádia, e a experiência do cirurgião.
12 - E a anestesia, é local ou geral ?
	Na infância, e mesmo na adolescência, se prefere a anestesia geral, geralmente precedido pelo uso de um sedativo e de um analgésico, pois Evita que o paciente assista, participe e se assuste durante o ato cirúrgico. Evita a dor das "picadas" de agulha e da introdução do anestésico local. Permite que o paciente permaneça quieto, sem se movimentar durante a cirurgia . O paciente não se lembrará de nada que ocorre na sala de cirurgia, não tendo portanto nenhum trauma psicológico. Por ser muito seguro (risco de complicações severas inferior a 1 em cada 5.000 anestesias, e risco de óbito ao redor de 1 em cada 200.000 anestesias).
13 - E depois da cirurgia, quantos dias a criança necessita faltar a aula ?
	As crianças, se possível, são operadas numa quinta ou sexta-feira, e frequentemente podem retornar as aulas na segunda-feira, mas com a recomendação de que evitem exercícios físicos que possam traumatizar a região cirúrgica por 2 a 3 semanas (Exemplos: - "lutas", jogar bola, andar de bicicleta, "skate", patins, "rollers",...). Se for necessário a utillização de sonda vesical nos primeiros 7 a 10 dias, o paciente pode permanecer em casa até a retirada desta sonda.

DR. LIONEL LEITZKE e-mail: lionel@uroped.com.br
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Cirurgião Pediátrico Geral e Urologista Pediátrico

4 - Se nós tivermos outro filho, quais as possibilidades de eles também nascerem com hipospádia?
	A possibilidade de outro irmão vir a ter hipospádia pode ser de até 30 vezes maior do que na população em geral.

6 - Quais os benefícios do tratamento cirúrgico, isto é, por que é necessária a cirurgia ?
	O tratamento cirúrgico visa : Permitir que o paciente urine de pé. Melhora estética Evitar as conseqüências psicológicas de órgãos genitais malformados Permitir que no futuro tenha função sexual normal.