1 - O que é Circuncisão?

É a cirurgia mais freqüentemente realizada no sexo masculino. Nos EUA 64 % dos meninos nascidos em 1.995 foram circuncidados (48 % no Canadá e 24 % na Grã-Bretanha)

A freqüência de circuncidados nos EUA variam entre grupos raciais e étnicos, com os meninos brancos sendo mais circuncidados que os afro-americanos, e estes mais que os hispânicos (81 % dos brancos, 65% dos afro-americanos e 54 % dos hispânicos).

2 - Desde quando existe esta cirurgia? (Histórico)

A primeira referência à circuncisão encontra-se na Bíblia, em Gênesis 17:10, quando Deus instituiu a circuncisão como um SINAL do pacto realizado com Abraão e seus descendentes, prometendo que Abraão seria "o pai de muitas nações", e "seus descendentes seriam numerosos, e alguns seriam reis". E, ao longo dos séculos, a circuncisão ritual ("bris milah") tem sido praticada pelos rabinos judeus (70 por dia em Israel).

Os egípcios esculpiram a circuncisão em baixo relevo nas tumbas de Ankh-Mahor.

Hoje em dia a circuncisão também continua a ser amplamente praticada em todas as nações islâmicas (sem ser obrigatória), e entre os aborígenes australianos, negros africanos, e outros grupos menores.

3 - Quais são as vantagens da circuncisão?

- Diminui o risco de infecções urinárias, em até 90 %, no 1o. ano de vida. A explicação biológica é porque previne a colonização bacteriana do espaço prepucial, e a subsequente colonização bacteriana peri-uretral, que por via ascendente é a principal causa das infecções urinárias.

- 1987: Wiswell - estudou 220.000 meninos nascidos nos hospitais das Forças Armadas, e confirmou uma incidência 10 vezes maior de ITU nos meninos não circuncidados.
- 1989: Gesche e Wiswell - descobriram que a maior incidência de ITU nos lactentes não circuncidados era acompanhada de altas porcentagens de pielonefrites, bacteremia e meningites.
- 1992: Weiss - incidência de refluxo vésico-ureteral é maior na Europa (24 % x 10 %) , onde é maior a incidência de não circuncidados (95 % x 38 % no estudo).
- 1999: A Academia Americana de Pediatria em sua Declaração de Orientações sobre Circuncisão enfatiza que "podemos estimar que 7 a 14 de cada 1.000 recém-nascidos não circuncidados irão desenvolver infecções urinárias no primeiro ano de vida, comparados com 1 a 2 de cada 1.000 recém-nascidos circuncidados. Apesar do risco relativo de infecção urinária no não circuncidado comparado com o circuncidado ser de 4 a 10 vezes maior, o risco absoluto do não circuncidado desenvolver uma infecção urinária é baixo (1%).

- Diminui a incidência de câncer de pênis - o risco estimado de Carcinoma de células escamosas no pênis de homens não circuncidados é de 1:600, com uma mortalidade ao redor de 25 %. Em Israel a incidência é de 1 : 1.000.000 de homens circuncidados. Isto provavelmente seja pela ausencia de papillomavirus 16 e 18, que são encontrados mais frequentemente nos não circuncidados, e também na maioria dos casos de Carcinoma de pênis.

A Declaração de Orientações sobre Circuncisão da Academia Americana de Pediatria descreve o câncer de pênis como uma doença rara, cuja incidência anual ajustada para a faixa etária é de 0,9 a 1,0 por 100.000 homens nos EUA, e tem uma incidência muito maior nos paises em que a esmagadora maioria dos homens não é circuncidada. O Brasil é citado com uma incidência de 2,9 a 6,8 por 100.000 e a Índia, com uma incidência de 2,0 a 10,5 por 100.000 homens.

O maior fator de risco para câncer de pênis é a fimose. Outros fatores de risco identificados incluem verrugas genitais, fumo e mais de 30 parceiros sexuais. A relação entre higiene inadequada, fimose e câncer de pênis não é comprovada, mas muitos autores defendem que uma boa higiene peniana previne a fimose e o câncer do pênis.

- Diminui o risco de doenças sexualmente transmissíveis e AIDS - vários estudos mostram que os homens não circuncidados tem maior risco de adquirir sífilis e o vírus da AIDS. Contudo, fatores comportamentais parecem serem fatores de risco mais importantes na aquisição do vírus da AIDS.

- Diminui o risco da esposa ter câncer de colo de útero - discutível

- Diminui o risco das inflamações no prepúcio e na glande (postite e balano-postite) - que são a queixa genital mais frequente na consulta pediátrica.

- Acaba com o risco da parafimose - A parafimose é uma complicação muito dolorosa da fimose, na qual o meato prepúcial estreito fica "preso" no sulco coronal, necessitando de tratamento cirúrgico

- A circuncisão acaba com a posterior necessidade de tratamento cirúrgico da fimose aos 6 - 8 anos de idade (ver texto sobre Fimose) - aproximadamente 4 % dos meninos não circuncidados terão Fimose e 2 % terão "prepúcio estreito", necessitando tratamento cirúrgico aos 6 - 8 anos de vida.

4 - Quais são as contraindicações?

5 - Quais o métodos que podem ser utilizados?

As técnicas que podem ser realizadas são:

- Postectomia clássica - com incisão interna (corte na pele) circunferencial 0,5 cm. abaixo do sulco coronal, e outra externa a nivel do sulco. Retirada do prepúcio, hemostasia por cautério bipolar, e suturar unindo as bordas da pele. É obrigatório a anestesia geral, demora mais tempo pela hemostasia e sutura, e não protege a glande nos primeiros dias após a cirurgia.

- Parafuso de Mogen - em desuso em nosso meio, é o mais semelhante ao utilizado pelos rabinos.

- Gomco - pouco utilizado, pelo risco de lesar a glande.

- Anel "Plastibell" ou "Plastic-Anel" - os mais utilizados, pela simplicidade, rapidez de execução, possibilidade de realizar com anestesia local + sedação. É o único que protege a glande durante os primeiros 7 a 14 dias após a cirurgia.

6 - Quais as complicações mais freqüentes?

A incidência de complicações varia de 0,2 a 0,6% (1987 -Harkavy e Gee). Os mais freqüentes são infecção (meatites e úlceras meatais), edema, sangramento, formação de pontes cutâneas. Pode ocorrer sepa-ração das bordas da cirurgia pela infecção ou sangramento, estreitamento do meato uretral, e resultado estéti-co não satisfatório.

Circuncisão normalmente é um procedimento simples e seguro, quando realizado por cirurgião pedi-átrico qualificado e experiente. Seus riscos são imediatos, e seus benefícios permanecem por toda a vida. Nos últimos 45 anos foram descrito 4 óbitos de neonatos, atribuíveis a circuncisão, e no mesmo período 11.000 homens não circuncidados faleceram de câncer no pênis.

7 - E dói durante e depois da circuncisão?

Sim, neonatos são sensíveis à dor e tem estresse se não for realizada anestesia local e analgesia. Eles respondem à dor com alterações cardiovasculares (pressão alta, taquicardia, queda da saturação de oxigênio), hormonais (aumento nos níveis de cortisol). Tem importantes alterações em seu comportamento durante dias após a circuncisão.

O uso preventivo pré-operatório de analgésico (dipirona ou paracetamol) + a aplicação de creme EMLA (com anestésico lidocaina) na base do pênis 60 - 90 minutos antes da cirurgia + o bloqueio anestésico peniano dorsal + sedação inalatória permitem uma circuncisão indolor, um pós-operatório mais tranqüilo, e na infância a criança manterá sensibilidade normal à dor. Também podem ser utilizadas a anestesia local no subcutâneo da base do pênis ou a anestesia geral, com segurança e excelente resultado.

No pós-operatório é importante manter o uso de analgésico por via oral, nos primeiros dias após a cirurgia. Recomenda-se uma higiene genital cuidadosa e uso de creme antibiótico e/ou anti-inflamatório por 15 dias após a cirurgia.

8 - E quem não fizer a circuncisão, que cuidados deve ter com o pênis?

Deve inicialmente ter paciência para aguardar o processo de separação fisiológico entre o prepúcio e glande, que vai ocorrer durante a infância, podendo completar só após os 6 - 10 anos de idade.

Também não deve forçar a retração do prepúcio para expor a glande, nem massagear o prepúcio.

A higiene genital pode ser feita diariamente com água, sabonete neutro e toalha macia, cuidando para não forçar a pele, nem causar dor e conseqüente medo da higiene.

Procure seu pediatra imediatamente se houver:

Ardência para urinar e febre (infecção urinária)
Pús no saco prepucial (balano-postite)
A glande ficar inchada, com o prepúcio "preso" abaixo da glande após forçar sua exterio-rização. (Parafimose)
Não conseguir exteriorizar a glande até os 6 anos de idade (Fimose)

9 - Existe alguma posição médica oficial sobre a circuncisão?

Sim. A Academia Americana de Pediatria (sociedade oficial de pediatria dos Estados Unidos da América), desde 1971, tem publicado recomendações oficiais, que foram revisadas em 1975, 1983, 1989 e por último em 1999. A recomendação final da Declaração de Orientações sobre Circuncisão da Academia Americana de Pediatria de 1999 diz:

"Existem evidências científicas demonstrando potenciais benefícios médicos na circuncisão do menino recém-nascido, contudo, estes dados não são suficientes para recomendar a circuncisão neonatal de rotina. No caso da circuncisão, na qual há potenciais riscos e benefícios, o procedimento ainda não é essencial para o bem-estar presente da criança, e os pais devem determinar o que é o melhor para o seu filho. Para fazer uma escolha consciente, os pais de todos os recem-nascidos masculinos devem receber informações corretas e imparciais, e deve ser concedida a oportunidade de debater esta decisão. É legítimo que os pais levem em conta suas tradições culturais, religiosas e étnicas, além dos fatores médicos, ao tomarem esta decisão. Analgesia é segura e efetiva em reduzir a dor do procedimento associada à circuncisão, portanto se a decisão pela circuncisão for feita, a analgesia para o procedimento deve ser providenciada. Se a circuncisão for realizada no período neonatal, somente deve ser feito em recém-nascidos estáveis e saudáveis."