A idade ideal para a retirada de fraldas é entre 2 anos e 2 anos e meio, mas algumas crianças mais novas podem pedir a retirada precocemente e outras somente vão demonstrar estarem preparadas aos 3 - 4 anos de idade! A faixa de idade para adquirir novas capacidades é flexível e individual!

Crianças que são ensinadas quando ainda não estão prontas, não estão maduras, podem não aprender ou pior, podem apresentar importantes distúrbios no controle da eliminação da urina e das fezes.

A coordenação voluntária do controle esfincteriano ocorre entre os 12 e 15 meses de vida e a mielinização do trato piramidal para os esfíncteres estará completa entre os 12 e os 18 meses. As crianças começam a notar as fraldas sujas e verbalmente distinguir entre urina e fezes aos 18 - 24 meses, anunciam sua necessidade de eliminar aos 24 meses, começam a pedir para ir ao banheiro entre 30 - 36 meses e adquirem o padrão adulto de eliminações aos 48 meses de idade.

Há necessidade também que os pais e educadores estejam preparados para dedicar 3 meses, em média, para o treinamento do controle da micção e mais 6 meses para a evacuação. Em geral, as meninas completam seu treinamento 2 a 3 meses mais cedo que os meninos e os primeiros filhos demoram de 2 a 3 meses mais que os outros.

Sinais de maturidade para controle da micção

Os sinais mais claros que a criança está pronta para iniciar o processo de retirada de fraldas são:

• Capacidade de apreciar que está urinando, ou reconhecer que a fralda está molhada. Ex.: parar de brincar enquanto urina ou evacua.
• Capacidade vesical e habilidade para permanecer seca por algumas horas. Ex.: permanecer seca durante o cochilo da tarde.
• Habilidade para falar e comunicar a necessidade de usar o banheiro
• Habilidade para caminhar sozinha até o banheiro;
• Estabilidade para sentar sem apoio por no mínimo 5 - 10 minutos;
• Habilidade para tirar e colocar suas roupas, que devem ser de fácil manuseio (com elástico);
• Habilidade para compreender as palavras utilizadas para denominar urina e fezes e obedecer ao comando de duas etapas;
• Habilidade para imitar comportamento
• Habilidade de colocar as coisas no seu devido lugar
• Demonstração de independência dizendo "não"
• Compreensão que os banheiros são os locais mais apropriados, confortáveis e aceitos pelos pais para suas eliminações.

É essencial que os pais estejam conscientes e prontos para dedicar no mínimo 3 meses de consistente esforço diário encorajando micções e evacuações regulares no penico, a cada 2 - 3 horas, ½ hora após ingesta líquida significativa e antes de sair de casa.

Etapas para o aprendizado

PRIMEIRA ETAPA

• Permita que a criança escolha seu penico.
• Coloque o penico em locais aonde a criança costuma brincar, e permita que ela inicialmente o utilize como brinquedo, enquanto ele ainda não for usado para as eliminações.
• Nos primeiros contatos com o penico, estimule a criança a sentar nele com roupa, como se fosse uma cadeirinha, por períodos crescentes (30 seg a 5 min por 3 - 5 x dia) enquanto os pais, sentados ao seu lado, distraem sua atenção (joguinhos, leitura de livretos, ...).

SEGUNDA ETAPA

• Quando a criança começar a usar o penico, coloque-o no banheiro. Troque a criança no banheiro quando as fraldas estiverem com eliminações.
• Com a ajuda da criança passar as eliminações das fraldas para o penico e depois para o vaso sanitário, explicando que esta é a finalidade do penico.
• O apertar da descarga, dizendo "tchau" , enquanto observa o desaparecimento da urina/fezes pode ser interessante, mas algumas crianças podem se assustar. Nestes casos pode-se jogar primeiro pedaços de papel higiênico no vaso sanitário e observar seu desaparecimento enquanto a criança aperta a descarga. Nunca apertar a descarga com a criança sentada no vaso sanitário
• Deixe a criança com cueca ou calcinha e estimule, ensine a tirá-la para sentar no penico.
• A imitação pode ser útil. A menina ver e/ou ouvir a mãe ou irmã mais velha ou o menino ver o pai ou irmão urinando na privada pode ser um incentivo e modelo.
• Meninos e meninas aprendem primeiro sentados. Quando completar o aprendizado, o menino deve ser estimulado a ficar de pé para urinar, imitando o pai e outros meninos.

TERCEIRA ETAPA

• Adaptar o vaso sanitário com uso de assento pediátrico superposto ao de adulto (para que a criança fique equilibrada ao sentar) e de suporte para os pés (caixa alta) para que os pés estejam apoiados e não contraia a musculatura do assoalho pélvico.
• Acostumar a criança a usar qualquer banheiro.
• Evite retardar, postergar a eliminação de fezes ou urina. Leve-a ao banheiro sempre que tiver vontade. Crianças têm variações nas suas próprias capacidades e habilidades. É fundamental respeitar os limites individuais.
• A transição das fraldas para cuecas/calcinhas deve ser após no mínimo 1 semana de sucesso no treinamento e pode-se retornar ao uso temporário de fraldas, se necessário.
• Elogios, uso de adesivos (estrelas,....) como reforço positivo podem auxiliar.
• É fundamental que a criança seja orientada da mesma forma na creche e em casa!

Dicas importantes

• Evite começar o aprendizado das fraldas antes dos 2 anos de idade.
• A retirada de fraldas pode ser feita em qualquer época do ano, não somente no verão!
• Postergar o início do treinamento se mãe estiver grávida, se estiver retornando ao trabalho, ou em caso de mudança de domicílio.
• Acidentes no treinamento são inevitáveis e punição ou reforço negativo não fazem parte deste processo. Deixar a fralda ou roupa íntima suja não acelera, nem auxilia na aprendizagem do controle das eliminações.
• Suspender o treinamento por no mínimo 2 - 3 meses se não tiver sucesso inicial ou se for traumático.
• Banheiros com as mínimas condições de higiene não transmitem doença, portanto, leve a criança ao banheiro mais próximo sempre que ela precisar.
• Não crie hábitos que não poderão ser realizados em qualquer lugar, como lavar a criança após a eliminação de urina ou fezes.
• O movimento do papel higiênico deve ser sempre da frente para trás.
• A alimentação rica em fibras e água favorece a evacuação pastosa, normal, evita constipação e facilita a aprendizagem do controle das eliminações.

Controle noturno da micção

• A criança tem condições de iniciar a aprendizagem do controle durante a noite somente após ter aprendido a controlar completamente a urina durante o dia.
• Em média o controle noturno da urina ocorre de 6 a 12 meses após a retirada de fraldas durante o dia, mas pode ser considerado normal urinar na cama até os 5 anos de idade.
• É recomendável diminuir a ingestão de líquidos 2 horas antes de dormir e durante a noite e ensiná-la a ir ao banheiro antes de deitar.
• O melhor sinal que a criança está preparada para o controle noturno é quando ela acordar com as fraldas secas.

Bibliografia
1 - J1. K. Hjalmas e G. Läckgren (Suécia), T. Arnold e S. Mark (Nova Zelândia), W. Bower (Austrália e Hong Kong), P. Caione e L.M. Chiozza (Itália), A. von Gontard (Alemanha) S.W.Han (Coréia do Sul), D. A. Husman e L. Robson (EUA), A. Kawauchi (Japão), H. Lottmann (França), S. Rittig (Dinamarca), J. Vande Walle (Bélgica) e C.K. Yeung (Hong Kong) em nome da ICCS - Nocturnal Enuresis: an international evidence based management strategy - The Journal of Urology, vol 171: 2545 - 2561, June 2004

2 - Processo de retirada das fraldas - Manual da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Faculdade de Medicina da UFRGS

3 - David Medina - Clinical Pediatric versão 3-8

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Circuncisão é a retirada do prepúcio (pele) que recobre a glande (cabeça do pênis).

É a cirurgia mais freqüentemente realizada no sexo masculino. Nos EUA 64 % dos meninos nascidos em 1.995 foram circuncidados (48 % no Canadá e 24 % na Grã-Bretanha)

A freqüência de circuncidados nos EUA variam entre grupos raciais e étnicos, com os meninos brancos sendo mais circuncidados que os afro-americanos, e estes mais que os hispânicos (81 % dos brancos, 65% dos afro-americanos e 54 % dos hispânicos).

Desde quando existe esta cirurgia? (Histórico)

A primeira referência à circuncisão encontra-se na Bíblia, em Gênesis 17:10, quando Deus instituiu a circuncisão como um SINAL do pacto realizado com Abraão e seus descendentes, prometendo que Abraão seria "o pai de muitas nações", e "seus descendentes seriam numerosos, e alguns seriam reis". E, ao longo dos séculos, a circuncisão ritual ("bris milah") tem sido praticada pelos rabinos judeus (70 por dia em Israel).

Os egípcios esculpiram a circuncisão em baixo relevo nas tumbas de Ankh-Mahor.

Hoje em dia a circuncisão também continua a ser amplamente praticada em todas as nações islâmicas (sem ser obrigatória), e entre os aborígenes australianos, negros africanos, e outros grupos menores.

Quais são as vantagens da circuncisão?

• Diminui o risco de infecções urinárias, em até 90 %, no 1o. ano de vida. A explicação biológica é porque previne a colonização bacteriana do espaço prepucial, e a subsequente colonização bacteriana peri-uretral, que por via ascendente é a principal causa das infecções urinárias.
• 1987: Wiswell - estudou 220.000 meninos nascidos nos hospitais das Forças Armadas, e confirmou uma incidência 10 vezes maior de ITU nos meninos não circuncidados.
• 1989: Gesche e Wiswell - descobriram que a maior incidência de ITU nos lactentes não circuncidados era acompanhada de altas porcentagens de pielonefrites, bacteremia e meningites.
• 1992: Weiss - incidência de refluxo vésico-ureteral é maior na Europa (24 % x 10 %) , onde é maior a incidência de não circuncidados (95 % x 38 % no estudo).
• 1999: A Academia Americana de Pediatria em sua Declaração de Orientações sobre Circuncisão enfatiza que "podemos estimar que 7 a 14 de cada 1.000 recém-nascidos não circuncidados irão desenvolver infecções urinárias no primeiro ano de vida, comparados com 1 a 2 de cada 1.000 recém-nascidos circuncidados. Apesar do risco relativo de infecção urinária no não circuncidado comparado com o circuncidado ser de 4 a 10 vezes maior, o risco absoluto do não circuncidado desenvolver uma infecção urinária é baixo (1%).
• Diminui a incidência de câncer de pênis - o risco estimado de Carcinoma de células escamosas no pênis de homens não circuncidados é de 1:600, com uma mortalidade ao redor de 25 %. Em Israel a incidência é de 1 : 1.000.000 de homens circuncidados. Isto provavelmente seja pela ausencia de papillomavirus 16 e 18, que são encontrados mais frequentemente nos não circuncidados, e também na maioria dos casos de Carcinoma de pênis.

A Declaração de Orientações sobre Circuncisão da Academia Americana de Pediatria descreve o câncer de pênis como uma doença rara, cuja incidência anual ajustada para a faixa etária é de 0,9 a 1,0 por 100.000 homens nos EUA, e tem uma incidência muito maior nos paises em que a esmagadora maioria dos homens não é circuncidada. O Brasil é citado com uma incidência de 2,9 a 6,8 por 100.000 e a Índia, com uma incidência de 2,0 a 10,5 por 100.000 homens.

O maior fator de risco para câncer de pênis é a fimose. Outros fatores de risco identificados incluem verrugas genitais, fumo e mais de 30 parceiros sexuais. A relação entre higiene inadequada, fimose e câncer de pênis não é comprovada, mas muitos autores defendem que uma boa higiene peniana previne a fimose e o câncer do pênis.

• Diminui o risco de doenças sexualmente transmissíveis e AIDS - vários estudos mostram que os homens não circuncidados tem maior risco de adquirir sífilis e o vírus da AIDS. Contudo, fatores comportamentais parecem serem fatores de risco mais importantes na aquisição do vírus da AIDS.
• Diminui o risco da esposa ter câncer de colo de útero - discutível
• Diminui o risco das inflamações no prepúcio e na glande (postite e balano-postite) - que são a queixa genital mais frequente na consulta pediátrica.
• Acaba com o risco da parafimose - A parafimose é uma complicação muito dolorosa da fimose, na qual o meato prepúcial estreito fica "preso" no sulco coronal, necessitando de tratamento cirúrgico
• A circuncisão acaba com a posterior necessidade de tratamento cirúrgico da fimose aos 6 - 8 anos de idade (ver texto sobre Fimose) - aproximadamente 4 % dos meninos não circuncidados terão Fimose e 2 % terão "prepúcio estreito", necessitando tratamento cirúrgico aos 6 - 8 anos de vida.

Quais são as contraindicações?

• Prematuros, ou com peso abaixo de 3.000 gr.
• Discrasias sanguíneas (doenças da coagulação)
• Recém nascidos doentes (aguardar a cura da doença)
• Anomalias no pênis. Ex.: hipospádia, pênis incluso, transposição peno-escrotal.

Quais o métodos que podem ser utilizados?

É importante considerarmos os 4 princípios que nos permitem realizar a circuncisão com o mínimo de complicações:

• Assepsia cuidadosa
• Hemostasia completa
• Retirada da quantidade adequada do prepúcio
• Proteção da glande, que é muito sensível

As técnicas que podem ser realizadas são:

• Postectomia clássica - com incisão interna (corte na pele) circunferencial 0,5 cm. abaixo do sulco coronal, e outra externa a nivel do sulco. Retirada do prepúcio, hemostasia por cautério bipolar, e suturar unindo as bordas da pele. É obrigatório a anestesia geral, demora mais tempo pela hemostasia e sutura, e não protege a glande nos primeiros dias após a cirurgia.
• Parafuso de Mogen - em desuso em nosso meio, é o mais semelhante ao utilizado pelos rabinos.
• Gomco - pouco utilizado, pelo risco de lesar a glande.
• Anel "Plastibell" ou "Plastic-Anel" - os mais utilizados, pela simplicidade, rapidez de execução, possibilidade de realizar com anestesia local + sedação. É o único que protege a glande durante os primeiros 7 a 14 dias após a cirurgia.

Quais as complicações mais freqüentes?

A incidência de complicações varia de 0,2 a 0,6% (1987 -Harkavy e Gee). Os mais freqüentes são infecção (meatites e úlceras meatais), edema, sangramento, formação de pontes cutâneas. Pode ocorrer sepa-ração das bordas da cirurgia pela infecção ou sangramento, estreitamento do meato uretral, e resultado estéti-co não satisfatório.

Circuncisão normalmente é um procedimento simples e seguro, quando realizado por cirurgião pedi-átrico qualificado e experiente. Seus riscos são imediatos, e seus benefícios permanecem por toda a vida. Nos últimos 45 anos foram descrito 4 óbitos de neonatos, atribuíveis a circuncisão, e no mesmo período 11.000 homens não circuncidados faleceram de câncer no pênis.

E dói durante e depois da circuncisão?

Sim, neonatos são sensíveis à dor e tem estresse se não for realizada anestesia local e analgesia. Eles respondem à dor com alterações cardiovasculares (pressão alta, taquicardia, queda da saturação de oxigênio), hormonais (aumento nos níveis de cortisol). Tem importantes alterações em seu comportamento durante dias após a circuncisão.

O uso preventivo pré-operatório de analgésico (dipirona ou paracetamol) + a aplicação de creme EMLA (com anestésico lidocaina) na base do pênis 60 - 90 minutos antes da cirurgia + o bloqueio anestésico peniano dorsal + sedação inalatória permitem uma circuncisão indolor, um pós-operatório mais tranqüilo, e na infância a criança manterá sensibilidade normal à dor. Também podem ser utilizadas a anestesia local no subcutâneo da base do pênis ou a anestesia geral, com segurança e excelente resultado.

No pós-operatório é importante manter o uso de analgésico por via oral, nos primeiros dias após a cirurgia. Recomenda-se uma higiene genital cuidadosa e uso de creme antibiótico e/ou anti-inflamatório por 15 dias após a cirurgia.

E quem não fizer a circuncisão, que cuidados deve ter com o pênis?

Deve inicialmente ter paciência para aguardar o processo de separação fisiológico entre o prepúcio e glande, que vai ocorrer durante a infância, podendo completar só após os 6 - 10 anos de idade.

Também não deve forçar a retração do prepúcio para expor a glande, nem massagear o prepúcio.

A higiene genital pode ser feita diariamente com água, sabonete neutro e toalha macia, cuidando para não forçar a pele, nem causar dor e conseqüente medo da higiene.

Procure seu pediatra imediatamente se houver:

• Ardência para urinar e febre (infecção urinária)
• Pús no saco prepucial (balano-postite)
• A glande ficar inchada, com o prepúcio "preso" abaixo da glande após forçar sua exterio-rização. (Parafimose)
• Não conseguir exteriorizar a glande até os 6 anos de idade (Fimose)

Existe alguma posição médica oficial sobre a circuncisão?

Sim. A Academia Americana de Pediatria (sociedade oficial de pediatria dos Estados Unidos da América), desde 1971, tem publicado recomendações oficiais, que foram revisadas em 1975, 1983, 1989 e por último em 1999. A recomendação final da Declaração de Orientações sobre Circuncisão da Academia Americana de Pediatria de 1999 diz:

"Existem evidências científicas demonstrando potenciais benefícios médicos na circuncisão do menino recém-nascido, contudo, estes dados não são suficientes para recomendar a circuncisão neonatal de rotina. No caso da circuncisão, na qual há potenciais riscos e benefícios, o procedimento ainda não é essencial para o bem-estar presente da criança, e os pais devem determinar o que é o melhor para o seu filho. Para fazer uma escolha consciente, os pais de todos os recem-nascidos masculinos devem receber informações corretas e imparciais, e deve ser concedida a oportunidade de debater esta decisão. É legítimo que os pais levem em conta suas tradições culturais, religiosas e étnicas, além dos fatores médicos, ao tomarem esta decisão. Analgesia é segura e efetiva em reduzir a dor do procedimento associada à circuncisão, portanto se a decisão pela circuncisão for feita, a analgesia para o procedimento deve ser providenciada. Se a circuncisão for realizada no período neonatal, somente deve ser feito em recém-nascidos estáveis e saudáveis."

Bibliografia
1 - "Neonatal Circumcision" - S. D. Niku, J. A. Stock e George W. Kaplan - no livro "The Urologic Clinics of North America" - vol. 22 (1): 57 - 66 - fev. 1995

2 - "Circumcision Circumspection" - Taddio e col. - New England Journal of Medicine. 1997 (336):1.244 e - comentários de Wiswell, Thomas E. (Philadelphia) pelo http://www.1.246nejm.org/publicM/1997/0336/0017/1244/l.htm

3 - Kunin, Calvin M. - "Urinary Tract Infections in Boys" - no livro "Urinary Tract Infections", pág. 92 e 93 - 5a. edição - 1997

4 - Nil Sari, Büyükünal, Cenk e Bedizel Zülfikar - "Circumcision Ceremonies at the Ottoman Palace" - Journal of Pediatric Surgery vol.31 (7): 920 - 924 (julho 1996)

5 - Circumcision Policy Statement (RE9850) da "American Academy of Pediatrics" - publicado no Pediatrics - volume 103(3) - March 1999: 686-693

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Fimose é a dificuldade, ou mesmo a impossibilidade de expor a glande ("cabeça" do pênis) porque o prepúcio ("pele" que recobre a glande, a cabeça do pênis) tem um anel muito estreito. Não é o simples fato do prepúcio (pele) estar colada na glande (cabeça), o que é freqüente e normal nos primeiros anos de vida (aos 6 meses somente 20 % dos meninos conseguem expor totalmente a glande, mas quase 90 % já o conseguem aos 3 anos).

Por que as crianças tem FIMOSE?

O motivo mais comum são as assaduras (dermatites amoniacais), causando postites, e cicatrizes (fibrose). Como cicatrizes sempre retraem a pele, isto torna o anel prepucial mais estreito. Também existem casos de crianças em que os pais preocupados com o acolamento normal entre a glande e o prepúcio fazem "massagem", forçando a pele, e ocasionando pequenos traumatismos (microtraumatismos), que ao cicatrizarem tornam o anel estreito, e aí formam uma verdadeira fimose.

Então não se devem fazer "exercícios ou massagens" para ajudar a "abrir" o anel da pele (prepúcio)?

Não, pois podem ocorrer microtraumatismos com dor, inflamação local e até sangramentos, e a cicatrização pode levar a um estreitamento da abertura no prepúcio. Os exercícios ao causarem dor e desconforto também criam na criança o medo de que alguém mexa nos seus genitais. Este medo interfere na higiene peniana, e ao não se realizar uma boa higiene ocorrem as postites (inflamações ou infeções do prepúcio), que são outra causa da Fimose. Este medo também dificulta a aceitação da cirurgia, dos cuidados pós-operatórios, e interfere na aceitação da sua sexualidade.

Como prevenir a Fimose?

A melhor prevenção é ensinar aos pais como realizarem a higiene perineal, sem fazerem "massagens e exercícios", e reconhecendo e tratando adequadamente as dermatites amoniacais (assaduras) e as postites.

Por que as crianças com Fimose necessitam de tratamento cirúrgico?

• Permitir a higiene adequada do pênis.
• Permitir no futuro um relacionamento sexual satisfatório.
• Evitar ou corrigir a PARAFIMOSE (quando o orifício de abertura do prepúcio, por ser muito estreito, fica preso logo abaixo da glande, com dor, inchaço imediato e dificuldade de urinar
• Diminuir o risco de balano-postites (infeções do prepúcio e glande), infeções urinárias, doenças venéreas e do câncer no pênis.
• Diminuir o risco de câncer de colo de útero na sua futura esposa.

Observações:

• A fimose não impede, nem prejudica o crescimento do pênis, portanto a cirurgia (Postectomia) não vai ajudar o crescimento do mesmo.
• É estimado que mais de 18% dos meninos não circuncidados podem ter indicações cirúrgicas até os 8 anos de idade.

Qual a idade ideal para cirurgia da Fimose?

Nos casos não complicados aguarda-se até ao redor dos 7 - 10 anos de idade , por 3 motivos:

• Neste período pode ocorrer o descolamento normal do prepúcio, a cura, não necessitando mais da cirurgia.
• Até os 5 - 6 anos o menino realiza sua identificação sexual, chamada Fase Fálica, portanto o menino já entende a necessidade da cirurgia, e não corre o risco de achar que foi cortado um pedaço do seu pênis (Síndrome da Castração)
• Antes da adolescência, quando as ereções mais frequentes tornam o pós-operatório mais doloroso e aumentam o risco das complicações.

Como os pais podem preparar seu filho para a cirurgia?

Em primeiro lugar os pais devem receber do cirurgião pediátrico orientações que lhes permitam conhecer como será realizada a cirurgia, para que eles se sintam seguros e possam transmitir esta segurança para seu filho.

Além disso é importante não esconder do paciente o que será realizado, mas sem entrar em detalhes que ele não possa compreender e que possam assustá-lo. Ex.: a palavra "cortar".

Demonstrar amor, segurança, e levá-lo ,se possível, a conhecer o local onde será realizado a cirurgia também auxilia no preparo pré-operatório.

Como é feita a cirurgia?

A não ser que o paciente tenha outras doenças ou que os pais prefiram, a cirurgia será feita de Ambulatório, isto quer dizer que o paciente não precisa ficar internado, não vai dormir, passar a noite num quarto do hospital, evitando assim uma maior separação do ambiente familiar, e diminuindo os riscos de infecção hospitalar. Quanto a técnica cirúrgica, e o quanto de pele a ser ressecada (retirada), isto varia conforme a idade do paciente, a intensidade da fimose, e a experiência do cirurgião.

Os pais podem assistir a cirurgia?

Nas crianças acima de 6 a 12 meses de idade é importante que um dos familiares permaneça junto a criança até que ela durma, para que ela se sinta segura. Em alguns hospitais de Porto Alegre é permitida e incentivada a permanência do pai e/ou da mãe ao lado da criança durante a indução anestésica.

Durante o ato cirúrgico no entanto não é permitido, por não ser necessário, para diminuir os risco de infecção, e evitar transtornos a rotina da sala cirúrgica.

Na Sala de Recuperação Pós-Anestésica , os pais podem permanecer ao lado do filho, tranqüilizando-o, e auxiliando-o a se alimentar após estar bem acordado.

E a anestesia, é local ou geral?

Na infância, e mesmo na adolescência, se prefere a anestesia geral, geralmente precedido pelo uso de um sedativo e de um analgésico, pois:

• Evita que o paciente assista, participe e se assuste durante o ato cirúrgico.
• Evita a dor das "picadas" de agulha e da introdução do anestésico local.
• Permite que o paciente permaneça quieto, sem se movimentar durante a cirurgia .
• O paciente não se lembrará de nada que ocorre na sala de cirurgia, não tendo portanto nenhum trauma psicológico.
• Por ser muito seguro (risco de complicações severas inferior a 1 em cada 5.000 anestesias, e risco de óbito ao redor de 1 em cada 200.000 anestesias).

E depois da cirurgia, quantos dias a criança necessita faltar a aula?

As crianças, se possível, são operadas numa quinta ou sexta-feira, e retornam tranqüilamente as aulas na Segunda-feira, mas com a recomendação de que evitem exercícios físicos que possam traumatizar a região cirúrgica por 2 a 3 semanas (Exemplos: - "lutas", jogar bola, andar de bicicleta, "skate", patins, "rollers",...).

Bibliografia
1 - "Cirurgia Pediátrica" – Maksoud, J. G. e colaboradores – 1998 – editora RevinteR

2 - "Clinical Pediatric Urology" – Kelalis,P.P.; King, L.R. e Belman, A. B.–3ª edição – 1992 – B. Saunders

3 - "Pediatric Surgery"- Ashcraft, Keith e Holder, Thomas e colaboradores – 2.000 – B. Saunders

4 - "Pediatric Urology"- O’Donnell, B.; Koff, S. A. e colaboradores – 3ª edição – 1997 – Butterworth

5 - "Diagnóstico Cirúrgico para o pediatra" – Leite, C. S. e colaboradores - 1999 – editora RevinteR

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Por que algumas crianças nascem sem os testículos no saquinho (bolsa escrotal)?

Prematuridade
na criança que nasceu antes de completar 9 meses de gravidez, pois não houve tempo de completar a descida dos testículos. A descida testicular pode se completar nos primeiros meses após o nascimento.

Criptorquia
são testículos que não completaram sua descida, permanecendo dentro da barriga (abdominais) ou no canal inguinal.

Testículos ectópicos
aqueles que durante a sua descida se desviam da rota principal do músculo que os direcionaria até a bolsa escrotal, e fixam-se na raiz da coxa, períneo, pênis, no outro lado da bolsa escrotal ou na região inguinal, mais superficiais.

Testículos retrateis ou migratórios
aqueles testículos que sob estímulos (frio, estresse, ...) são tracionados para a região inguinal (virilha) por um músculo (cremaster) hiperativo, mas que voltam para a bolsa escrotal (saco) e permanecem lá ao serem aquecidos num banho de assento ou quando o médico os puxa suavemente para dentro da bolsa escrotal,. A grande maioria destes testículo posicionam-se definitivamente na bolsa escrotal quando o paciente atinge a adolescência, sem prejuízo de sua função.

Anorquia
é a não formação do testículo, portanto ele não existe, mas o outro sendo normal, poderá assumir as funções de produzir hormônios e espermatozóides, permitindo a masculinização e fertilidade.

Ausência do testículo, que após ter sido formado, nalgum momento da vida (antes ou depois do nascimento) sofreu um Torção do testículo, e necrosou.

Como ocorre a formação dos testículos?

É em mecanismo complexo, não totalmente esclarecido e podemos tentar resumi-lo assim:

Entre a 7ª e a 8ª semanas de vida fetal (durante a gravidez) desenvolve-se a 1ª condensação de células do testículo, que crescem perto de onde serão os futuros rins do menino. Entre o 6º e o 8º mês de gestação o testículo desce em direção a bolsa escrotal, dirigido por um músculo e incentivado por hormônios, de tal modo que aproximadamente 70% das crianças prematuras (7 meses de gestação), e 95% das nascidas a termo, na época prevista (40 semanas de gestação) já tem seus testículos no escroto.

Testículos não descidos são uma doença familiar?

• Existe uma anomalia genética multifatorial implicada, mas somente 12 a 15 % dos pacientes tem história familiar.
• Filhos de pais com Testículos não descidos tem 4 % de possibilidade de terem a mesma doença
• Gêmeos tem 10 % possibilidade de terem a mesma doença.

Existe tratamento clínico para Testículos não descidos?

• Não resolve e pode complicar o uso de massagens, exercícios. Nunca faze-los!
• O uso de hormonios pode ser útil em alguns casos selecionados, e sob cuidadosa orientação médica.

Por que é necessária a cirurgia para estes testículos que não desceram?

Para seu perfeito desenvolvimento o testículo necessita de uma temperatura 2 - 3 graus Celsius inferior ao do corpo humano, o que ocorre na bolsa escrotal. Portanto se o testículo não descer espontaneamente, ou não for colocado cirurgicamente no escroto até os 2 anos de idade ele começa a sofrer as conseqüências desta temperatura mais alta e não vai se desenvolver normalmente, podendo ser causa de:

• Infertilidade – pode ocorrer diminuição na formação do hormônio masculino (testosterona) e de espermatozóides.
• Aumento de 3,8 a 10 % na possibilidade de câncer do testículo, após os 30 anos de vida
• Maior facilidade de se palpar e diagnosticar doenças no testículo
• Maior risco de trauma, no caso de testículo inguinais, fixos sobre os ossos da bacia!
• Maior risco de torção de testículo, pois sua fixação é incompleta.
• Aspectos estéticos e psicológicos, devido a deformação do escroto, causada pela ausência do testículo, com prejuizo na imagem corporal.

Qual a idade ideal para o tratamento cirúrgico?

A idade ideal é entre 1 e 2 anos de idade, porque:

• A possibilidade de descida expontânea só ocorre até 1 ano de vida
• A Identificação sexual ocorre geralmente entre os 2 e 5 anos de idade, quando a criança tem maior dificuldade para aceitar e compreender tratamento cirúrgicos nos seus órgãos genitais.
• O aumento no risco de Câncer já aumenta após os 2 anos de vida.
• Do ponto de vista técnico não altera os riscos da cirurgia em comparação com uma criança maior

Videolaparoscopia é usada para tratamento cirúrgico desta doença?

O tratamento cirúrgico por videolaparoscopia é muito útil nos casos em que o testículo não é palpável, nem visualizado na ecografia, e portanto pode estar alto, dentro do abdômen. Serve para:

• Diagnóstico diferencial, confirmando se existe um testículo intra-abdominal ou não.
• Tratamento – facilitando dissecar os vasos sangüíneos do testículo até perto do rim e levar o testículo até a bolsa escrotal

E a cirurgia e o pós-operatório, como são?

Semelhantes ao da correção cirúrgica da hérnia inguinal (LEIA MAIS NO TIRA-DÚVIDAS SOBRE HÉRNIA INGUINAL), somente que a cirurgia dura um pouco mais. E dói um pouco mais no pós-operatório, por ter manipulado mais o testículo e termos também uma incisão no escroto.

Bibliografia
1 - "Cirurgia Pediátrica" – Maksoud, J. G. e colaboradores – 1998 – editora RevinteR

2 - "Clinical Pediatric Urology" – Kelalis,P.P.; King, L.R. e Belman, A. B.–3ª edição – 1992 – B. Saunders

3 - "Pediatric Surgery"- Ashcraft, Keith e Holder, Thomas e colaboradores – 2.000 – B. Saunders

4 - "Pediatric Urology"- O’Donnell, B.; Koff, S. A. e colaboradores – 3ª edição – 1997 – Butterworth

5 - "Diagnóstico Cirúrgico para o pediatra" – Leite, C. S. e colaboradores - 1999 – editora RevinteR



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Hérnia inguinal é quando os pais ou o pediatra notam um abaulamento ("bolinha") na região inguinal ("virilha") da criança, ou na bolsa escrotal ("saquinho") do menino, abaulamento este que cresce aos esforços ( choro, tosse, grito, espirro, evacuação,...). Ocorre em 1 a 5 % das crianças, sendo 6 a 10 vezes mais freqüentes no meninos.

O que causa esta Hérnia inguinal?

Vou explicar primeiro o que ocorre nos meninos porque é mais freqüente, e mais fácil de entender!

Durante a gravidez, na formação intra-uterina dos genitais masculinos os testículos são formadas dentro do abdome ("barriga") da criança, e eles vão descendo até que no 7º ou 8º mês forma-se um "túnel", um "canal" na musculatura inguinal ("virilha"), pelo qual os testículos descem até a bolsa escrotal. Este canal deve cicatrizar e desaparecer até o nascimento, e se isto não ocorrer permanece aberto um canal, um túnel por onde podem sair de dentro do abdome os intestinos em direção ao escroto.

Nas meninas este "túnel" se forma para permitir a passagem do ligamento redondo (um dos mecanismos de fixação do útero) em direção aos grandes lábios.

Porque a hérnia inguinal precisa ser operada?

A cirurgia é necessária porque :

• Não existe a possibilidade de fechamento expontâneo deste túnel.
• A permanência do intestino dentro deste canal causa desconforto, impede a prática de esporte nas crianças maiores, e prejudica a longo prazo o desenvolvimento do testículo.
• Principalmente pelo risco de encarceramento e estrangulamento da hérnia!

O que é estrangulamento de uma hérnia?

É quando as alças do intestino ficam presas dentro deste túnel, e não recebem mais sangue, podendo necrosar ("apodrecer"), o que aumenta muito o risco anestésico, cirúrgico e o risco de sequelas.

E como eu sei que a hérnia encarcerou ou estrangulou?

Logo após ser confirmado o diagnóstico, a não ser que a criança tenha peso<2.000 gr. ou apresente alguma outra doença que contra-indique a cirurgia.

Serão inicialmente realizados os exames laboratoriais de rotina. O pediatra o(a) avaliará e confirmará que o paciente apresenta boas condições clínico-laboratoriais para a cirurgia.

Uma avaliação pré anestésica na tarde do dia anterior à cirurgia servirá para orientar os pais, e confirmará que a criança tem condições anestésicas satisfatórias.

Como os pais podem preparar o filho para a cirurgia?

• Em primeiro lugar os pais devem receber do cirurgião pediátrico orientações que lhes permitam conhecer como será realizada a cirurgia, para que eles se sintam seguros e possam transmitir esta segurança para seu filho.
• NÃO MENTIR , NEM ESCONDER do paciente o que será realizado, mas também não entrar em detalhes que ele não possa compreender, ou que possam assusta-lo. Exemplo: evitar o uso das palavras "cortar", "tirar fora", ...
• Mostrar para a criança as vantagens da cirurgia que ela compreende. Exemplo: não terá mais dores no local da "bolinha", poderá voltar a jogar bola e andar de bicicleta, desaparecerá aquela "bolinha" que a assusta, ...
• Diminuir o "medo do desconhecido" - demonstrando amor, segurança, respondendo honestamente todas as perguntas feitas, e levando-o, se possível, a conhecer antecipadamente o hospital onde será realizado a cirurgia.

Os pais podem assistir a cirurgia?

Nas crianças acima de 6 a 12 meses de idade é importante que um dos familiares permaneça junto a criança até que ela durma, para que ela se sinta segura. Em alguns hospitais de Porto Alegre é permitida e incentivado a permanência do pai e/ou da mãe ao lado da criança durante a indução anestésica...

Durante o ato cirúrgico no entanto não é permitido, por não ser necessário, para diminuir os risco de infecção, e evitar transtornos a rotina da sala cirúrgica.

Na Sala de Recuperação Pós-Anestésica , os pais podem e devem permanecer ao lado da criança, tranqüilizando-a, e auxiliando-a a se alimentar após estar bem acordada.

Como é feita a cirurgia?

A não ser que o paciente seja prematuro, de baixo peso, tenha outras doenças ou que os pais prefiram, a cirurgia será feita de Ambulatório. Isto quer dizer que o paciente não precisa ficar internado, não vai dormir, passar a noite num quarto do hospital, evitando assim uma maior separação do ambiente familiar, e diminuindo os riscos de infecção hospitalar, e os custos da cirurgia.

Quanto a técnica cirúrgica, e o local da incisão cirúrgica, isto varia conforme a idade e o sexo do paciente, e a experiência do cirurgião.

E a anestesia, é local ou geral?

Na infância, e mesmo na adolescência, se prefere a anestesia geral, geralmente precedido pelo uso de um sedativo e de um analgésico, pois:

• Evita que o paciente assista, participe e se assuste durante o ato cirúrgico.
• Evita a dor das "picadas" de agulha e da introdução do anestésico local.
• Permite que o paciente permaneça quieto, sem se movimentar durante a cirurgia .
• O paciente não se lembrará de nada que ocorre na sala de cirurgia, não tendo portanto nenhum trauma psicológico.
• Por ser muito seguro (risco de complicações severas inferior a 1 em cada 5.000 anestesias, e risco de óbito ao redor de 1 em cada 200.000 anestesias).

E depois da cirurgia, quantos dias a criança necessita faltar a aula?

As crianças, se possível, são operadas numa quinta ou sexta-feira, e retornam tranqüilamente as aulas na Segunda-feira, mas com a recomendação de que evitem exercícios físicos que possam traumatizar a região cirúrgica por 2 a 3 semanas (Exemplos: - "lutas", jogar bola, andar de bicicleta, "skate", patins, "rollers",...).

Bibliografia
1 - "Cirurgia Pediátrica" – Maksoud, J. G. e colaboradores – 1998 – editora RevinteR

2 - "Clinical Pediatric Urology" – Kelalis,P.P.; King, L.R. e Belman, A. B.–3ª edição – 1992 – B. Saunders

3 - "Pediatric Surgery"- Ashcraft, Keith e Holder, Thomas e colaboradores – 2.000 – B. Saunders

4 - "Pediatric Urology"- O’Donnell, B.; Koff, S. A. e colaboradores – 3ª edição – 1997 – Butterworth

5 - "Diagnóstico Cirúrgico para o pediatra" – Leite, C. S. e colaboradores - 1999 – editora RevinteR



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É uma malformação congênita, caracterizada pela abertura anormal do orifício por onde sai a urina (meato urinário), em diferentes locais na parte de baixo (face ventral) do pênis, ou mais raramente na bolsa escrotal.

Na maioria dos casos é acompanhada por uma alteração da pele (prepúcio) que recobre a glande (cabeça do pênis), sendo que o prepúcio que passa a ter o formato de um capuz. Em alguns casos, ao ficar ereto o pênis apresenta curvatura para baixo, em direção à bolsa escrotal.

É freqüente os meninos nascerem com hipospádia?

Hipospádia ocorre em até 1: 500 da população masculina. Dentre os meninos que nascem com hipospádia 75% deles terão as formas distais, cujo tratamento cirúrgico é menos complicado, com maior probabilidade de sucesso na primeira cirurgia.

Em 12 a 20% dos pacientes temos antecedentes familiares de hipospádia. Aproximadamente 10% dos meninos com Hipospádia também terão testículos fora da bolsa escrotal (Criptorquia), necessitando investigação diagnóstica e tratamento cirúrgico. Também é freqüente a ocorrência de Hérnias inguinais.

Quais são as causas da Hipospádia?

Esta malformação ocorre por múltiplos fatores, podendo ser genético (Ex.: Sindrome de Reifenstein) e/ou hormonal (Exemplo: deficiência da enzima "5-alfa-redutase", ou deficiência de receptores hormonais a nível celular do pênis).

O encurvamento distal persistente (chordee) é devido a falta de desenvolvimento normal do corpo esponjoso que envolve a uretra.

Se nós tivermos outro filho, quais as possibilidades de eles também nascerem com hipospádia?

A possibilidade de outro irmão vir a ter hipospádia pode ser de até 30 vezes maior do que na população em geral.

Qual é o tratamento ideal para a Hipospádia?

O tratamento começa logo após o nascimento, evitando a circuncisão, pois o prepúcio (pele que recobre o pênis) é essencial para a reconstrução do pênis. Em alguns casos selecionados há necessidade de tratamento hormonal pré-operatório.

Na maioria dos casos o tratamento cirúrgico é realizado numa única cirurgia, com hospitalização mínima após minuciosa explicação para a família (e para o paciente, se ele tiver mais de 2 anos). A idade ideal para a cirurgia é entre os 6 e 18 meses de vida, diminuindo o risco de trauma emocional.

Esta correçào cirúrgica é tecnicamente difícil, e deve ser realizada por cirurgiões com grande experiência. Existem mais de 300 técnicas cirúrgicas descritas para correção das diversas variantes de hipospádia, e a escolha da técnica mais adequada dependerá do tipo de hipospádia que o seu filho apresenta, e da experiência do cirurgião.

Quais os benefícios do tratamento cirúrgico, isto é, por que é necessária a cirurgia?

O tratamento cirúrgico visa:

• Permitir que o paciente urine de pé.
• Melhora estética
• Evitar as conseqüências psicológicas de órgãos genitais malformados
• Permitir que no futuro tenha função sexual normal.

Não precisa fazer alguns exames antes da cirurgia?

Nos meninos que tiveram infecção urinária no 1º ano de vida ou que tem a forma proximal de hipospádia serão pesquisadas as malformações urinárias associadas, no mínimo com uma ecografia abdominal e um Rx da bexiga denominado Uretrocistografia Miccionnal.

Em todos os pacientes serão realizados exames laboratoriais de rotina no pré-operatório para confirmar que o seu filho está em boas condições clínicas para a cirurgia.

O pediatra o avaliará e confirmará que ele apresenta boas condições clínico-laboratoriais para a cirurgia.

Uma avaliação pré anestésica na tarde do dia anterior à cirurgia servirá para orientar os pais, e confirmar que a criança tem condições anestésicas satisfatórias.

E quais são as complicações mais freqüentes?

• 20 – 40% necessitam reoperações, por vazamentos (fístula), estreitamentos (estenose) ou necrose na nova uretra.
• Infecções urinárias
• Alterações psicológicas (insegurança, baixa-estima, ....)

As cirurgias complementares para correção destas complicações deverão ser feitas com intervalo entre elas de no mínimo 6 a 9 meses.

O resultado estético definitivo lembra o de uma circuncisão, e só ocorre após 12 meses da cirurgia, mas sofre alterações, melhorando seu aspecto durante a puberdade. Os meninos frequentemente preferem dizer que foram circuncidados, "operados de fimose".

Como os pais podem preparar o filho para a cirurgia?

• Em primeiro lugar os pais devem receber do cirurgião orientações que lhes permitam conhecer como será realizada a cirurgia, para que eles se sintam seguros e possam transmitir esta segurança para seu filho.
• NÃO MENTIR , NEM ESCONDER do paciente o que será realizado, mas também não entrar em detalhes que ele não possa compreender, ou que possam assusta-lo. Exemplo: evitar o uso das palavras "cortar", "tirar fora", ...
• Mostrar para o paciente as VANTAGENS da cirurgia que ela compreende. Exemplo: poderá urinar de pé sem molhar o tênis, facilitará a higiene do pênis, ficará com o pênis parecido com o do parente ou amigo que foi circuncidado ou operado de fimose.
• DIMINUIR o "medo do desconhecido" - demonstrando amor, segurança, respondendo honestamente todas as perguntas feitas, e levando-o, se possível, a visitar e conhecer antecipadamente o hospital onde será realizado a cirurgia.

Os pais podem assistir a cirurgia ?

Nos meninos acima de 6 a 12 meses de idade é importante que um dos familiares permaneça junto até que ele durma, para que o paciente se sinta confiante. Em alguns hospitais é permitida e incentivado a permanência do pai e/ou da mãe ao lado da criança durante a indução anestésica.

Durante o ato cirúrgico no entanto não é permitido, por não ser necessário, para diminuir os risco de infecção, e evitar transtornos a rotina da sala cirúrgica.

Na Sala de Recuperação Pós-Anestésica, os pais podem e devem permanecer ao lado do filho, tranqüilizando-o, e auxiliando-o a se alimentar após estar bem acordado.

No quarto, se necessário a internação hospitalar, os pais devem permanecer com o filho, e ele pode receber visitas dos parentes e amigos.

Como é feita a cirurgia ?

Nas formas mais distais o tratamento cirúrgico poderá ser feita de Ambulatório. Isto quer dizer que o paciente não precisa ficar internado, não precisa dormir, passar a noite num quarto do hospital, evitando assim uma maior separação do ambiente familiar, e diminuindo os riscos de infecção hospitalar, e os custos da cirurgia.

Quanto a técnica cirúrgica, e o local da incisão cirúrgica, isto varia conforme a idade do paciente, o tipo de hipospádia, e a experiência do cirurgião.

E a anestesia, é local ou geral?

Na infância, e mesmo na adolescência, se prefere a anestesia geral, geralmente precedido pelo uso de um sedativo e de um analgésico, pois:

• Evita que o paciente assista, participe e se assuste durante o ato cirúrgico.
• Evita a dor das "picadas" de agulha e da introdução do anestésico local.
• Permite que o paciente permaneça quieto, sem se movimentar durante a cirurgia .
• O paciente não se lembrará de nada que ocorre na sala de cirurgia, não tendo portanto nenhum trauma psicológico.
• Por ser muito seguro (risco de complicações severas inferior a 1 em cada 5.000 anestesias, e risco de óbito ao redor de 1 em cada 200.000 anestesias).

E depois da cirurgia, quantos dias a criança necessita faltar a aula?

As crianças, se possível, são operadas numa quinta ou sexta-feira, e frequentemente podem retornar as aulas na segunda-feira, mas com a recomendação de que evitem exercícios físicos que possam traumatizar a região cirúrgica por 2 a 3 semanas (Exemplos: - "lutas", jogar bola, andar de bicicleta, "skate", patins, "rollers",...).

Se for necessário a utillização de sonda vesical nos primeiros 7 a 10 dias, o paciente pode permanecer em casa até a retirada desta sonda.

Bibliografia
1 - "Cirurgia Pediátrica" – Maksoud, J. G. e colaboradores – 1998 – editora RevinteR

2 - "Clinical Pediatric Urology" – Kelalis,P.P.; King, L.R. e Belman, A. B.–3ª edição – 1992 – B. Saunders

3 - "Pediatric Surgery"- Ashcraft, Keith e Holder, Thomas e colaboradores – 2.000 – B. Saunders

4 - "Pediatric Urology"- O’Donnell, B.; Koff, S. A. e colaboradores – 3ª edição – 1997 – Butterworth

5 - "Diagnóstico Cirúrgico para o pediatra" – Leite, C. S. e colaboradores - 1999 – editora RevinteR

6 - "Tratado de Pediatria" - Nelson, W.E. e cols. 15ª edição - 1997 - Guanabara-Koogan

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Orientações para retirada das fraldas

A idade ideal para a retirada de fraldas é entre 2 anos e 2 anos e meio, mas algumas crianças mais novas podem pedir a retirada precocemente e outras somente vão demonstrar estarem preparadas aos 3 - 4 anos de idade! A faixa de idade para adquirir novas capacidades é flexível e individual !

Crianças que são ensinadas quando ainda não estão prontas, não estão maduras, podem não aprender ou pior, podem apresentar importantes distúrbios no controle da eliminação da urina e das fezes.

A coordenação voluntária do controle esfincteriano ocorre entre os 12 e 15 meses de vida e a mielinização do trato piramidal para os esfíncteres estará completa entre os 12 e os 18 meses. As crianças começam a notar as fraldas sujas e verbalmente distinguir entre urina e fezes aos 18 - 24 meses, anunciam sua necessidade de eliminar aos 24 meses, começam a pedir para ir ao banheiro entre 30 - 36 meses e adquirem o padrão adulto de eliminações aos 48 meses de idade.

Há necessidade também que os pais e educadores estejam preparados para dedicar 3 meses, em média, para o treinamento do controle da micção e mais 6 meses para a evacuação. Em geral, as meninas completam seu treinamento 2 a 3 meses mais cedo que os meninos e os primeiros filhos demoram de 2 a 3 meses mais que os outros.

Sinais de maturidade para controle da micção

Os sinais mais claros que a criança está pronta para iniciar o processo de retirada de fraldas são:

• Capacidade de apreciar que está urinando, ou reconhecer que a fralda está molhada. Ex.: parar de brincar enquanto urina ou evacua.
• Capacidade vesical e habilidade para permanecer seca por algumas horas. Ex.: permanecer seca durante o cochilo da tarde.
• Habilidade para falar e comunicar a necessidade de usar o banheiro
• Habilidade para caminhar sozinha até o banheiro;
• Estabilidade para sentar sem apoio por no mínimo 5 - 10 minutos;
• Habilidade para tirar e colocar suas roupas, que devem ser de fácil manuseio (com elástico);
• Habilidade para compreender as palavras utilizadas para denominar urina e fezes e obedecer ao comando de duas etapas;
• Habilidade para imitar comportamento
• Habilidade de colocar as coisas no seu devido lugar
• Demonstração de independência dizendo "não"
• Compreensão que os banheiros são os locais mais apropriados, confortáveis e aceitos pelos pais para suas eliminações.

É essencial que os pais estejam conscientes e prontos para dedicar no mínimo 3 meses de consistente esforço diário encorajando micções e evacuações regulares no penico, a cada 2 - 3 horas, ½ hora após ingesta líquida significativa e antes de sair de casa.

Etapas para o aprendizado

PRIMEIRA ETAPA

• Permita que a criança escolha seu penico.
• Coloque o penico em locais aonde a criança costuma brincar, e permita que ela inicialmente o utilize como brinquedo, enquanto ele ainda não for usado para as eliminações.
• Nos primeiros contatos com o penico, estimule a criança a sentar nele com roupa, como se fosse uma cadeirinha, por períodos crescentes (30 seg a 5 min por 3 - 5 x dia) enquanto os pais, sentados ao seu lado, distraem sua atenção (joguinhos, leitura de livretos, ...).

SEGUNDA ETAPA

• Quando a criança começar a usar o penico, coloque-o no banheiro. Troque a criança no banheiro quando as fraldas estiverem com eliminações.
• Com a ajuda da criança passar as eliminações das fraldas para o penico e depois para o vaso sanitário, explicando que esta é a finalidade do penico.
• O apertar da descarga, dizendo "tchau" , enquanto observa o desaparecimento da urina/fezes pode ser interessante, mas algumas crianças podem se assustar. Nestes casos pode-se jogar primeiro pedaços de papel higiênico no vaso sanitário e observar seu desaparecimento enquanto a criança aperta a descarga. Nunca apertar a descarga com a criança sentada no vaso sanitário
• Deixe a criança com cueca ou calcinha e estimule, ensine a tirá-la para sentar no penico.
• A imitação pode ser útil. A menina ver e/ou ouvir a mãe ou irmã mais velha ou o menino ver o pai ou irmão urinando na privada pode ser um incentivo e modelo.
• Meninos e meninas aprendem primeiro sentados. Quando completar o aprendizado, o menino deve ser estimulado a ficar de pé para urinar, imitando o pai e outros meninos.

TERCEIRA ETAPA

• Adaptar o vaso sanitário com uso de assento pediátrico superposto ao de adulto (para que a criança fique equilibrada ao sentar) e de suporte para os pés (caixa alta) para que os pés estejam apoiados e não contraia a musculatura do assoalho pélvico.
• Acostumar a criança a usar qualquer banheiro.
• Evite retardar, postergar a eliminação de fezes ou urina. Leve-a ao banheiro sempre que tiver vontade. Crianças têm variações nas suas próprias capacidades e habilidades. É fundamental respeitar os limites individuais.
• A transição das fraldas para cuecas/calcinhas deve ser após no mínimo 1 semana de sucesso no treinamento e pode-se retornar ao uso temporário de fraldas, se necessário.
• Elogios, uso de adesivos (estrelas,....) como reforço positivo podem auxiliar.
• É fundamental que a criança seja orientada da mesma forma na creche e em casa!

Dicas importantes

• Evite começar o aprendizado das fraldas antes dos 2 anos de idade.
• A retirada de fraldas pode ser feita em qualquer época do ano, não somente no verão!
• Postergar o início do treinamento se mãe estiver grávida, se estiver retornando ao trabalho, ou em caso de mudança de domicílio.
• Acidentes no treinamento são inevitáveis e punição ou reforço negativo não fazem parte deste processo. Deixar a fralda ou roupa íntima suja não acelera, nem auxilia na aprendizagem do controle das eliminações.
• Suspender o treinamento por no mínimo 2 - 3 meses se não tiver sucesso inicial ou se for traumático.
• Banheiros com as mínimas condições de higiene não transmitem doença, portanto, leve a criança ao banheiro mais próximo sempre que ela precisar.
• Não crie hábitos que não poderão ser realizados em qualquer lugar, como lavar a criança após a eliminação de urina ou fezes.
• O movimento do papel higiênico deve ser sempre da frente para trás.
• A alimentação rica em fibras e água favorece a evacuação pastosa, normal, evita constipação e facilita a aprendizagem do controle das eliminações.

Controle noturno da micção

• A criança tem condições de iniciar a aprendizagem do controle durante a noite somente após ter aprendido a controlar completamente a urina durante o dia.
• Em média o controle noturno da urina ocorre de 6 a 12 meses após a retirada de fraldas durante o dia, mas pode ser considerado normal urinar na cama até os 5 anos de idade.
• É recomendável diminuir a ingestão de líquidos 2 horas antes de dormir e durante a noite e ensiná-la a ir ao banheiro antes de deitar.
• O melhor sinal que a criança está preparada para o controle noturno é quando ela acordar com as fraldas secas.

Bibliografia
1 - J1. K. Hjalmas e G. Läckgren (Suécia), T. Arnold e S. Mark (Nova Zelândia), W. Bower (Austrália e Hong Kong), P. Caione e L.M. Chiozza (Itália), A. von Gontard (Alemanha) S.W.Han (Coréia do Sul), D. A. Husman e L. Robson (EUA), A. Kawauchi (Japão), H. Lottmann (França), S. Rittig (Dinamarca), J. Vande Walle (Bélgica) e C.K. Yeung (Hong Kong) em nome da ICCS - Nocturnal Enuresis: an international evidence based management strategy - The Journal of Urology, vol 171: 2545 - 2561, June 2004

2 - Processo de retirada das fraldas - Manual da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Faculdade de Medicina da UFRGS

3 - David Medina - Clinical Pediatric versão 3-8

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